入所申込書

希望車種 必須 普通 普通 AT 普通二輪 普通二輪AT 小型二輪 小型二輪AT 限定解除
プラン 必須
入所日 必須
記入例 2019年10月1日の場合⇒20191001
※入所日は水曜日・土曜日の前9時30分です。
入所前日までに来所、ホームページから又は電話でお申込み下さい。
ローンご利用の場合は必ず前営業日までにご来所ください。
自宅送迎 必須 利用する  利用しない 
利用すると答えた方は
お答え下さい
必須 入所日もバスを
利用する  利用しない 
水曜日入所の方は4日前土曜日まで、土曜日入所の方は2日前木曜日までにお申し込み下さい。
氏名 必須
フリガナ(カタカナ) 必須
住所 必須
市町村区     
番地・マンション名
本籍 必須
市町村区     
番地・マンション名
TEL 必須
E-Mail 必須
生年月日 必須
記入例 1972年7月8日生まれの場合⇒19720708
職業 任意
学校名 任意
所持免許 必須