入所申込書

プラン 必須
希望車種 必須
ペーパードライバー
入所日 必須
記入例 2008年9月5日の場合⇒20080905
※入所日は水曜日は午前9時30分です。土曜日は午後1時30分です。
自宅送迎 必須 利用する  利用しない 
利用すると答えた方は
お答え下さい
任意 入所日もバスを
利用する  利用しない 
氏名 必須
フリガナ(カタカナ) 必須
住所 必須
市町村区     
番地・マンション名
本籍 必須
市町村区     
番地・マンション名
TEL 必須
E-Mail 必須
生年月日 必須
記入例 1972年7月8日生まれの場合⇒19720708
職業 任意
学校名 任意
所持免許 必須